Mutuelle obligatoire : modalités

Mutuelle obligatoire dans les entreprises : quelles modalités de mise en place ?

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Mutuelle obligatoire

Comme vous le savez déjà, à compter du 1er janvier 2016, toutes les entreprises et associations, quel que soit leur secteur d’activité, devront avoir mis en place un contrat de mutuelle collectif et obligatoire pour que la prise en charge patronale ne soit pas soumise à cotisations sociales.

Quelles sont les obligations de l'employeur ?

La Loi impose à l’employeur de prendre en charge, à minima, 50% de la mutuelle du salarié (pas de prise en charge obligatoire de la mutuelle des ayants droits).

La mise en place peut se faire de 3 manières :

  • Soit par référendum (peu utilisé, très compliqué et coûteux à mettre en place)
  • Soit par accord collectif de branche (ex : HCR, restauration rapide, automobile…)
  • Soit par décision unilatérale de l’employeur (quand la convention collective n’impose pas la mutuelle). C’est le mode le plus courant de mise en place. Il s’agit d’un acte écrit et émargé par l’ensemble des salariés.

Le contrat doit remplir les conditions suivantes :

  • Caractère collectif
  • Caractère obligatoire,
  • Contrat « responsable et solidaire »

Caractère collectif de la mutuelle

L’ensemble du personnel doit être couvert par un contrat de mutuelle, mais l’employeur peut souscrire des contrats de mutuelle différents (garanties et prise en charge) selon des catégories objectives.

Par exemple, l’employeur peut décider de souscrire un contrat plus favorable pour les cadres que pour les non cadres. En revanche, attention les contrats devront être identiques pour les cadres et les dirigeants (ils appartiennent tous à la catégorie des cadres au sens de la convention AGIRC).

Caractère obligatoire de la mutuelle

Le principe est que le salarié ne peut pas refuser d’adhérer au contrat mis en place.

Toutefois, si la mutuelle est mise en place par décision unilatérale, le salarié à la mise en place du contrat, peut refuser d’adhérer à la mutuelle, c’est ce que l’on appelle la dispense « Loi Evin ».

Attention : même si tous les salariés disent qu’ils vont refuser la mutuelle, il n’empêche que l’entreprise doit souscrire un contrat qui sera une « coquille vide ».

Par ailleurs, à titre dérogatoire des dispenses d’affiliations sont possibles. Les dispenses légales sont les suivantes :

  • Les salariés qui, à la date de mise en place du présent régime ou de leur embauche, sont bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) prévue à l’article L.863-1 du Code de la sécurité sociale ou de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) prévue à l’article L.861-3 du Code de la sécurité sociale, sous réserve de produire, d’une part la décision administrative d’attribution de l’une desdites aides, et d’autre part tout document attestant de la souscription d’un contrat individuel et de sa date d’échéance. Cette faculté de ne pas adhérer au régime ne vaut que jusqu’à l’échéance du contrat individuel au titre duquel les salariés bénéficient de l’une de ces aides.
  • Les salariés qui, à la date de mise en place du présent régime ou de leur embauche sont déjà couverts par une assurance individuelle « frais de santé » au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche, si elle est postérieure. et ce pour la durée restant à courir jusqu’à la prochaine date d’échéance du contrat individuel. Pour ce faire, les salariés devront produire tout document attestant de l’existence du contrat individuel et de sa date d’échéance. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à l’échéance du contrat individuel. Si le contrat prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite.
  • Les salariés et apprentis sous contrat d’une durée inférieure à 12 mois (sans justificatif).
  • Les salariés et apprentis sous contrat d’une durée au moins égale à 12 mois, dès lors qu’ils produisent tout document justifiant d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties « remboursements de frais médicaux).
  • Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduiraient à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

A condition de le justifier chaque année, des salariés qui bénéficient par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayant droit, d’une couverture collective relevant de l’un des dispositifs suivants :

  • dispositif de protection sociale complémentaire collectif et obligatoire répondant aux conditions de l'art L 242-1 al 6 du CSS (la dispense d’adhésion ne peut jouer pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droits à titre obligatoire) ;
  • régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
  • régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières ;
  • mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n°2007-1373 du 19 septembre 2007 et n° 2011/1474 du 8 novembre 2011 (personnels de l'Etat et de ses établissements publics ou des agents des collectivités territoriales et de leurs établissements publics) ;
  • contrat dit « loi Madelin » ;
  • caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF) ;

  • régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM).

Pour être valable la dispense d’affiliation doit être prévue par l’acte mettant en place la mutuelle (référendum, accord collectif ou décision unilatérale). Par ailleurs, pour ne pas remettre en cause les exonérations de charges, l’employeur doit pouvoir présenter à l’URSSAF les justificatifs de dispense d’affiliation.

Contrat responsable et solidaire

Pour bénéficier des exonérations sociales et fiscales, le contrat de mutuelle doit avoir le label « responsable et solidaire ». Ce label existe depuis 2015 mais il a été modifié à compter du 1er avril 2015.

Les contrats de mutuelle doivent notamment prévoir :

  • Le remboursement intégral du ticket modérateur ;
  • La prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier ;
  • Un plafond de prise en charge pour les produits d’optique (entre 470 et 850€ pour les lunettes) ;
  • Une prise en charge limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale pour les dépassements d’honoraires pratiqué par les médecins qui n’adhèrent pas au dispositif « Contrat d’accès au soins ».

Il est donc nécessaire pour l'entreprise d’obtenir de son assureur une attestation mentionnant que son contrat est « responsable et solidaire ». A défaut, la part patronale de prise en charge sera soumise à cotisations sociales.